「*」は記入必須項目になります。
※半角英数字※【@litalico-life.co.jp】のドメインよりメールをお送りしますので、受信許可の設定をお願いいたします。
郵便番号
郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。
※半角数字／ハイフンなし
都道府県
市区町村
番地
建物名等
世帯主情報
配偶者情報
お子さまの情報①
ご相談したいお子さまについての情報を記載ください。
お子さまがこれまで受けてきた療育や習い事について、時期や内容についてもご記入ください。
診断を受けている方はご記入ください。
取得時期と手帳種類をご記入ください。
お子さまの情報②
お子さまの情報③
お子さまの進路や将来について現段階の保護者さまのお考えをお聞かせください。
お二人以上お子さまがいる場合は、特に面談で相談したいお子さまについてのご状況をお聞かせください。ぜひ、ご家庭内でも一度お話された上で、ご記入いただけますと幸いです。
お子さまのこれまでのこと
（１）勉強会の中で「個と環境」について話がありましたが、お子さまの「個」（＝性格・好み・感覚など）としての特性を思い当たる限りご記入ください。
（２）これまでのお子さまの教育・生活環境において、困りごとが発生した「環境」はありますか？家庭や保育園・学校、習い事などでお子さまが苦労していた場面をなるべく具体的に記載してください。
お子さまのこれからのこと（教育・進路について）
（３）お子さまの将来像から逆算したうえで、今後の進路の選択肢についてどの程度検討できていますか？
（４）お子さまに今後どのような進路を歩んでほしいか、保護者さまの想いとそれに対して発生しそうな課題感があればお聞かせください。
（５）お子さまの進路選択における教育費（学費＋学外費）についてどの程度準備ができていますか？
お子さまのこれからのこと（就労・自立について）
（６）将来お子さまにどのような環境で仕事（雇用形態含む）をしてほしいか、保護者さまの想いとそれに対して発生しそうな課題感があればお聞かせください。
（７）就労の選択肢についてどこまでご存じですか？
一般雇用枠： 障害者雇用枠： 就労継続支援A型： 就労継続支援B型：
（８）お子さまの就労の選択肢（一般就労？福祉的就労？など）についてどの程度の想定ができていますか？
（９）将来お子さまにどのような生活を送ってほしいか、保護者さまの想いとそれに対して発生しそうな課題感があればお聞かせください。
（１０）将来のお子さまの生活をご家族以外でサポートする選択肢として、下記の福祉制度やサービスについてどこまでご存じですか？
グループホーム（共同生活援助）： 成年後見制度： 障害年金： 自立生活支援事業：
（１１）お子さまの自立（仕事・住まい・生活資金など）についてどの程度の想定ができていますか？
ご家族全体のライフプランについて
（１２）LITALICOライフには様々な専門家がいます。その他、ご家族のライフプラ二ングを行うにあたり、気になる内容にチェックをお願いいたします。（複数選択可）
（１３）上記にチェックいただいた内容について、具体的に課題感があればご記入ください。
（１４）その他、面談前にコンサルタントに伝えておきたいことがあればご記入ください。
個人情報のお取り扱いに関しまして「プライバシーポリシー」 をご確認の上、同意いただける場合は「同意する」にチェックをして確認画面にお進みください。
